Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных пациента

с. Кочубеевское «____» ______________ 20____ г.

Я, ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.), паспорт серия ______ № ____________, выдан «___» __________ ______ г. ______________________________________, зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________, телефон: ______________________, e-mail: ______________________, действуя свободно, своей волей и в своём интересе (от имени подопечного: ______________________________________ — заполняется законным представителем, подтверждающий документ: ____________________), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Точка здоровья» (ООО «ТЧК»), ОГРН 1242600015107, ИНН 2610021693, адрес: 357000, Ставропольский край, Кочубеевский м.о., с. Кочубеевское, ул. Ленина, д. 109, к. 1 (далее — Оператор) на обработку моих персональных данных на следующих условиях.

1. Цели обработки: (а) заключение и исполнение договора на оказание платных медицинских услуг; (б) оказание медицинской помощи, установление диагноза, ведение медицинской документации; (в) проведение расчётов и оформление документов, подтверждающих оплату (в том числе для налогового вычета); (г) передача сведений в государственные информационные системы в сфере здравоохранения в случаях и объёме, установленных законом; (д) рассмотрение моих обращений и претензий.

2. Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; адрес места жительства; номер телефона, адрес электронной почты; реквизиты документа, удостоверяющего личность; сведения о полисе ДМС (при наличии); СНИЛС (если я его предоставил); специальные категории — сведения о состоянии здоровья, диагнозе, результатах обследований, назначениях и лечении.

3. Действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача (в случаях, указанных в п. 4), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, с использованием средств автоматизации и без них.

4. Передача третьим лицам (только в объёме, необходимом для цели): (а) зуботехническая лаборатория, с которой у Оператора заключён договор, — для изготовления индивидуальных конструкций, если они изготавливаются вне клиники; (б) страховая организация — при лечении по договору ДМС; (в) государственные органы и государственные информационные системы — по требованию закона. Иным лицам данные передаются только с моего отдельного согласия либо в случаях, прямо предусмотренных законом. Сведения, составляющие врачебную тайну, передаются при условии её сохранения получателем.

5. Срок действия согласия: на период действия договора и срок хранения медицинских документов, установленный законодательством. 6. Отзыв согласия: согласие можно отозвать в любое время письменным заявлением, поданным лично, направленным по адресу Оператора или на e-mail tochka.zdorovya@mail.ru. Оператор обязан прекратить обработку в срок, установленный законом, кроме случаев, когда закон разрешает или обязывает продолжить обработку (в том числе хранение медицинской документации).

7. Я ознакомлен(а) с Политикой Оператора в отношении обработки персональных данных (размещена на сайте tchk26.ru и на стенде). Отказ от предоставления данных, не необходимых для исполнения договора, не является основанием для отказа в оказании услуг.

Подпись ______________ / ________________________ / «____» ______________ 20____ г.